Retinale veneuze occlusie of oogtrombose

Welke vormen van veneuze afsluitingen of oogtromboses bestaan er?

Een bloedvat dat bloed uit de weefsels afvoert, wordt een vene of ader genoemd. In het oog zijn er 4 takken van venen die tezamen komen en in de hoofdader uitmonden. Deze hoofdader loopt vervolgens via de oogzenuw naar de hersenen toe. Door de afsluiting (thrombose) van 1 of meerdere takken kan het bloed niet meer uit het netvlies afgevoerd worden. De bloedvatwanden gaan lekken waardoor bloed, vocht en eiwitten in het netvlies terecht komen. Daar waar de lekkage is opgetreden, functioneert het netvlies slechter en gaat het zicht achteruit of wordt er een vlek waargenomen.

BRVO: (branch retinal vein occlusion) of takocclusie, hierbij is er 1 van de 4 takken van de retinale aders afgesloten
HRVO: (hemi retinal vein occlusion) of hemi-occlusie, hierbij zijn er 2 van de 4 takken afgesloten in de bovenhelft of in de onderhelft van het netvlies
CRVO: (central retinal vein occlusion) of veneuze stamocclusie, hierbij zijn alle 4 takken afgesloten en is het gehele netvlies aangetast.

Van alle veneuze occlusies is ongeveer 75% een BRVO, 10% een HRVO en 15% een CRVO

Veneuze takocclusie (BRVO)

Bij een afsluiting (occlusie) van 1 kleine ader (vene) wordt een klein deel van het netvlies aangetast. dit wordt ook wel een "Branch Retinal Vein Occlusion" genoemd. Indien bijvoorbeeld een onderste tak (vene) is aangetast, zal de patient een vlek zien aan de bovenzijde (gespiegeld) en omgekeerd.

Bij een deel van de patienten ontstaat ook vocht in het centrum van het netvlies. Dit wordt macula-oedeem genoemd. Dit ontstaat bij ongeveer 60% van de patienten en is de belangrijkste reden van een verminderd gezichtsvermogen bij een BRVO.

Venestam occlusie (CRVO)

Wanneer de grote hoofdader in de oogzenuw van het netvlies afgesloten is, treedt de lekkage in het gehele netvlies op, dus van alle vier takken van de hoofdader. Dit wordt ook wel een "Central Retinal Vein Occlusion (CRVO) genoemd. De CRVO kan verder onderverdeled worden in een:

niet-ischemische vorm (80% van de gevallen):

dit is de milde vorm waarbij de afsluiting gedeeltelijk is. De kleine bloedvaatjes zijn niet uitgevallen en het netvlies krijgt nog voldoende bloed. Dit is de gunstige vorm. Het gezichtsvermogen is nog redelijk goed. Ongeveer 10-30% hiervan kan in de loop der tijd overgaan in de ischemische vorm.

ischemische vorm (20% van de gevallen):

Dit is de ernstige vorm waarbij grote delen van het netvlies niet meer doorbloed worden. Bij deze vorm is het gezichtsvermogen vaak laag (1/10) en is de centrale vlek denser. De pupilreactie is afwijkend. In het netvlies zijn vele bloedingen en vochtophopingen aanwezig. De bloedvaten zijn meer gekronkeld en gezwollen. Deze vorm geeft eerder complicaties en de prognose is slechter dan bij de niet-ischemische vorm.

Wat zijn de oorzaken? Hoe ontstaan en werken veneuze afsluitingen?

Bij een veneuze takafsluiting (BRVO) treedt de vaatafsluiting meestal op ter plaatse van een kruising van een vene en een arterie. Bij deze kruising zitten de vene en arterie in een gemeenschappelijk omhulsel. In essentie drukt de arterie de vene dicht en kan zo een takocclusie ontstaan.

Meer gedetailleerd: Bij een afwijking van de arterie (slagader), bijvoorbeeld door atherosclerose (aderverkalking), wordt de vaatwand stugger waardoor de onderliggende vene (ader) enigszins dichtgedrukt wordt. Door deze druk wordt de holte van het bloedvat smaller en ontstaat turbulentie van bloed. Deze veranderde doorstroming leidt tot schade aan de binnenzijde van de bloedvatwand. Hierdoor ontstaat een afsluiting of trombose. Door de afsluiting wordt het bloed niet goed meer afgevoerd en onstaan bloedingen en vochtophopingen in het netvlies in het verzorgingsgebied van het aangedane bloedvat.

Bij een veneuze stamafsluiting (CRVO) lopen de slagader en de ader in de oogzenuw dicht tegen elkaar aan en zijn omsloten door een soort bindweefsellaag (een soort gezamelijk jasje of omhulsel). Bij toenemende leeftijd worden dit bindweefselomhulsel en de slagader dikker en stugger (sclerose). De veranderingen van het omhulsel beperkt de ruimte van beide bloedvaten en door de verdikte slagder kan de dunwandige ader samengedrukt worden. De ader wordt daardoor nauwer, de bloedstroom stagneert en er treden wervelingen van het bloed op (hemodynamische veranderingen). Deze veranderingen bevorderen een afsluiting van het afvoerende bloedvat (de hoofdader). Hierdoor zijn alle vier bloedvaten, die ontspringen uit deze hoofdader, betrokken bij het ziektebeeld. Het gehele netvlies is dan aangedaan. Uiteindelijk leidt een afsluiting tot drukverhoging in de retinale aders en/of uitval van de bloedvaatjes (geen doorstroming). Dit leidt tot verdikte bloedvaten (stuwing), bloedingen in het netvlies en vochtophoping in de macula (toename van vaatlekkage).

Er zijn twee vormen van een CRVO :

een niet-ischemische vorm: bij deze vorm wordt het netvlies wel nog voldoende van bloed/zuurstof voorzien. Er is weliswaar schade aan de bloedvaatjes (waardoor lekkage van vocht ontstaat) maar ze zijn nog wel aanwezig.
een ischemische vorm: het netvlies heeft een tekort aan bloe/zuurstof. De fijne bloedvaatjes ontbreken in een groot deel van het netlvlies.

Dit onderscheid is van belang omdat er een duidelijk verschil is tussen beide vormen wat betreft het gezichtsvermogen bij het stellen van de diagnose (aanvangsvisus), de mate van uitval van het gezichtsveld, de prognose en het ontstaan van eventuele complicaties. De niet-ischemische vorm is de gunstigere vorm en komt veel vaker voor dan de ischemische vorm.

Oorzaken en risicofactoren

Een hoge bloeddruk of hypertensie bevordert de stugheid van een slagader, waaronder ook de slagader in de oogzenuwkop (centrale retinale arterie). Deze slagader drukt daardoor tegen de naastgelegen ader. Er ontstaat een wervelende bloedstroom in de ader waardoor de kans op trombose toeneemt.
Suikerziekte
Hyperlipedemie (een hoog vetgehalte in het bloed). Waarschijnlijk beinvloedt de hyperlipedemie op langere termijn de aderverkalking in de slagaders (met daarna effect op de naastgelegen ader)
Hart- & vaatziekten. Bijvoorbeeld aderverkaling in de halsslagader en hartritmestoornissen
Roken
Zwaarlijvigheid
Glaucoom
Zeldzame aandoeningen
Verhoogde stollignsneigging (hypercoagulatie), bijvoorbeeld door bepaalde bloedafwijkingen (factor V Leiden, antifosfolipiden) lijken een verhoogd risico op een CRVO te geven, vooral bij jongere patienten.
Aspirine leidt niet tot een verhoogd risico op een oogthrombose

Complicaties

De ernstigste vormen zijn de ischemische vormen van CRVO en BRVO. Hierbij gaan in grote delen van het netvlies de bloedvaten dicht zitten. Deze afsluiting van bloedvaten leidt tot zuurstoftekort, hetgeen ischemie wordt genoemd. Bij een deel van deze patienten ontstaan, als gevolg van deze ischemie, nieuwe broze bloedvaatjes (neovascularisatie). Deze zijn echter slecht van kwaliteit en gaan snel bloeden. Deze neovascularisatie kan ontstaan op de oogzenuwkop (papil), in het netvlies en in het regenboogvlies (rubeosis iridis).

In het netvlies kan het leiden tot bloedingen in de glasvochtruimte, in de iris kan het leiden tot een hoge oogdruk die moeilijk te behandelen is (neovasculair glaucoom). De kans op rubeosis is groter bij mensen die een laag gezichtsvermogen bij aanvang hebben en bij mensen waarbij grote delen van het netvlies onvoldoende zuurstof krijgen.

Bij een BRVO zijn er 2 belangrijke complicaties:

de vorming van neovascularisaties (abnormale bloedvaatjes, bloedvatnieuwvorming) in het netvllies. De kans op neovascularisaties in het voorste deel van het oog (rubeosis iridis) komt zelden voor (1%)
vochtophoping thv de macula (in het centrale deel van het netvlies). Macula-oedeem leidt tot minder zicht. Behandeling hiervan is mogelijk met laser of met intravitreale injecties

Bij CRVO:

Er is een kans dat de niet-ischemische CRVO in de loop der tijd overgaat in de ischemische CRVO hetgeen een verslechtering van de situatie betekent. De kans hierop is ongeveer 10 - 35%.

Rubeosis iridis zijn nieuwe, broze bloedvaatjes op de iris. We kunnen snel bloeden en het afvoersysteem van het oog verstoppen. Hierddor kan het oogwater onvoldoende afgevoerd worden en ontstaat hoge oogdruk of glaucoom. In de gunstigere groep van CRVO-patienten (met een gezichtsvermogen bij aanvang van 0.1 - 0.4) ontstaat in ongeveer 10% van de gevallen een rubeosis iridis en in 9% een hoge oogdruk (neovasculair glaucoom). Het risico op rubeosis iridis is hoger bij de ischemische vorm van CRVO (tot wel 50%) dan bij de niet-ischemische vorm.
De behandeling van BRVO en CRVO is erop gericht om deze complicaties te voorkomen of te behandelen.

Neovascularisatie op de papil Neovascularisatie thv het netvlies

Wat is de prognose?

Bij BRVO wordt de prognose voor het gezichtsvermogen vooral bepaald door de mate waarin de macula (centrale deel van het netvlies) aangetast is. Er kan vochtophoging onder de macula ontstaan waarodoor het scherpe zicht zal verminderen. Dit macula-oedeem kan van bij het begin aanwezig zijn (60%) of kan later nog ontwikkelen. Bij 5 - 15% ontwikkelt zich macula-oedeem gedurende het jaar. Door natuurlijke genezing kan het macula-oedeem in de loop der tijd ook weer oplossen. De kans op neovascularisatie bij BRVO bedraagt ongeveer 20%, afhankelijk van de hoeveelheid van het netvlies dat aangetast is. Het ontwikkelen van een hoge oogdruk bij BRVO is zeldzaam.

Bij CRVO is de niet-ischemische vorm frequenter dan de ischemische vorm. De niet-ischemische vorm (met een redelijke bloedvoorziening) heeft een betere prognose dan de ischemische vorm. Bij de niet-ischemische vorm blijft het gezichtsvermogen vaak rond of minder dan 0.5 in 60 - 80% van de gevallen. Bij de ischemische vorm is het gezichtsvermogen bij aanvang vaak reeds heel slecht, en blijft meestal erg slecht.

Bij patienten die een vorm van een retinale veneuze occlusie hebben gehad, bestaat er een verhoogd risico op het krijgen van een veneuze occlusie in het andere oog (globaal 5 - 10% in 10 jaar tijd). Deze dubbelzijdige aandoening komt vaker voor bij een CRVO dan bij een BRVO.

Hoe wordt een retinale veneuze occlusie of oogtrombose behandeld?

Screening op risicofactoren

Screening op risicofactoren is van belang om de kans op een 2e vaatocclusie, in het oog of elders in het lichaam, te verminderen (door de huisarts of internist). Het gaat om vart-& vaatziekten. Voorbeelden zijn: een goede behandelng van een hoge bloeddruk, suikerziekte, hoge cholesterolwaarden en het advies om te stoppen met roken. Bij jonge mensen wordt een uitgebreider bloedonderzoek verricht.

Injecties van medicijnen in het oog (intravitreale injecties)

Bij een oogtrombose krijgt het netvlies onvoldoende zuurstof (retinale ischemie). Dit leidt tot een toename van bepaalde groeistoffen in het oog, oa. VEGF (vascular endothelial growth factor). Deze verhoogde concentratie van VEGF kan leiden tot lekkage van vocht en het vormen van neiuwe (slechte) bloedvaten (neovascularisatie). De behandeling is er dan ook op gericht om deze VEGF te verminderen en/of vochtlekkage te verminderen (bijv. dmv prednison-achtige middelen of VEGF-remmers). De behandelingen bestaat uit injecties in de glasvcohtruimte met triamcinolone of een VEGF-remmer (Avastin, Lucentis, Eylea). Meerdere injecties zijnvaak nodig en het is onbekend hoe lang de behandeling nodig is.
Injecties kunnen de volgende effecten hebben:

verbetering van het gezichtsvermogen,
verkleinen van de wazige vlek,
en het verminderen van vocht in het netvlies.

De resultaten van de intravitreale injecties zijn veelbelovend. De resultaten zijn afhankelijk van diverse factoren, o.a. de ernst van de aandoening, de duur van de aandoening, en het behandelprotocol (aantal injecties). Resultaten worden uitgedrukt in aantal letters visus winst. 5 letters komt overeen met 1 regel op de letterkaart.

Bij BRVO: de eerste studies met een onderzoeksperiode van 6-24 maanden met Lucentis tonen het volgende aan:

gemiddeld neemt het gezichtsvemogen ongeveer 16-18 letters (3-4 regels) op de letterkaart toe in de behandelde-injectie groep en 3-7 letters (1 regel) in de onbehandelde groep.
het gezichtsvemogen neemt matig toe (met meer dan 1 regel op de letterkaart) bij 85% van de behandelde patienten en bij 60% van de onbehandelde patienten
het gezichtsvermogen neemt duidelijk toe (met 3 regels op de letterkaart) bij 60% van de behandelde patienten en bij 30% van de onbehandelde patienten.
het gezichtsvermogen wordt uiteindelijk meer als 0.5 bij 65% van de behandelde ogen en 42% van de onbehandelde ogen (Bravo/Horizon studie 2010 - 2012)

Bij CRVO: de eerste studies met een onderzoeksperiode van 6-24 maanden met Lucentis tonen het volgende aan:

gemiddeld neemt het gezichtsvermogen ongeveer 10-15 letters (2-3 regles) op de letterkaart toe in de behandelde-injectie groep en 0-1 letters (0 regels) in de onbehandelde groep
het gezichtsvermogen neemt matig toe (met meer als 1 regel op de letterkaart) bij 80% van de behandelde patienten en bij 45 % van de onbehandelde patienten.
het gezichtsvermogen neemt duidelijk toe (met meer als 3 regels op de letterkaart) bij 40-45% van de behandelde patienen en bij 15-20% bij de onbehandelde patienten
het gezichtsvermogen wordt uiteindelijk meer als 0.5 bij 45% bij de behandelde patienten en 20% bij de onbehandelde patienten. (Cruise/Horizon studie 2010 - 2012)

De resultaten met een ander middel (Eylea) zijn vergelijkbaar:

een gemiddelde toename van 10-15 letters (=2-3 regels) op de letterkaart en een duidelijke toename van het gezichtsvermogen van ongeveer 50% bij een onderzoeksperiode van 2 jaar. (Copernus studie 2014)

Laserbehandeling van het netvlies

In sommige gevallen onstaan nieuwe bloedvaten in het netvlies of op de iris die slecht zijn van kwaliteit, neovascularisatie genoemd. Deze kunnen leiden tot bloedingen in het oog of tot een hoge oogdruk (neovasculair glaucoom). In dat geval is een laserbehandeling van het netvlies noodzakelijk om de nieuwe bloedvaatjes te behandelen of om juist te voorkomen dat deze bloedvaatjes ontstaan. De behandeling dient er dan voor om verslechtering te voorkomen, dit geeft geen verbetering van de visus. Dit wordt panretinale laserbehandeling genoemd. Ondanks een laserbehandeling kunnen zich toch nog kleine bloedvaatjes op de iris vormen. Controle is dan ook nodig bij risicopatienten.

Bij vocht in de macula kan laserbehandeling zinvol zijn bij patienten met een BRVO. Hierbij wordt na de laser het vocht beter afgevoerd door het netvlies waardoor het gezichtsvermogen soms kan verbeteren. Dit wordt een plaatselijke of focale /grid laser behandeling genoemd.

Vaak werden bloedverdunners voorgeschreven om de kans op een 2e bloedvat afsluiting te verminderen. Echter wetenschappelijk onderzoek heeft dit niet aangetoond en willicht kan het zelfs een omgekeerd effect hebben. Het gebruik van bloedverdunners wordt derhalve niet aangeraden. Indien de oogdruk verhoogd is, worden oogdruk-verlagende druppels gegeven om de kans op herhaling (ook in het goede andere oog) te verminderen.

Betreffende de CRVO en de HRVO: Uit onderzoek blijkt dat bij mensen die reeds bloedverdunners gebruikten voor andere lichamelijke aandoeningen voordat de CRVO onstond, de oogheelkundige afwijkingen ernstiger waren dan bij mensen die geen bloedverdunnners vooraf gebruikten. Er waren meer en grotere bloedingen in het oog aanwezig, de gezichtsscherpte en het gezichtsveld waren slechter ten tijde van het eerste oogonderzoek en de uiteindelijke prognose voor de gezichtsscherpte was ook ongunstiger tov de mensen die geen bloedverdunners vooraf gebruikten. Mensen gebruikten deze bloedverdunners voor andere lichamelijke aandoeningen, zoals een doorgemaakt hartinfarct, een herseninfarct, een vernauwde halsslagader of andere ziekten. Bij deze groep patienten wordt dan ook geadviseerd de bloedverdunners niet te staken vanwege de oogziekte.

Aspirine gebruik leidt niet tot een verhoogd risico op een oogtrombose. Bij patienten met een ontdekte CRVO die geen bloedverdunners hebben wordt bloedverdunner voor de oogziekte niet aangeraden. Patienten die in het verleden bloedverdunners hebben gekregen uitsluitend vanwege de CRVO , zouden dan ook kunnen stoppen met de bloedverdunners. Het gebruik van aspirine of andere bloedverdunners verbeteren niet de uiteindelijke prognose en verminderen ook niet het risico op het opnieuw optreden van een oogtrombose.

Chirurgisch

Deze behandelingen (bijv het doorklieven van de oogzenuw-rand of inspuiten van medicijnen in het bloedvat zelf om de trombose op te lossen (thrombolyse) zijn wel uitgeprobeerd, maar de resultaten zijn teleurstellend. Bij de aanwezigheid van een eventuele glasvochtbloeding kan een vitrectomie plaatsvinden.