Klachten, oorzaken en prognose van Keratitis (hoornvliesontsteking)

Wat zijn de klachten?

Een hoornvliesontsteking is vaak éénzijdig en kan gepaard gaan met pijn, een rood oog, lichtschuwheid (fotofobie), tranenvloed en vermindering van de visus. Dit laatste treedt op als het ontstekingsproces zich in het centrum van het hoornvlies, dus voor de pupil, bevindt. Na genezing van de oogontsteking kan een litteken (een troebele plek) achterblijven. Indien dit litteken aan de rand van het hoornvlies zit, zal dit weinig invloed hebben op het zien. Wanneer zo'n litteken echter voor de pupil zit, zal het zien blijvend verminderd zijn. Bij het litteken ziet men vaak ingroei van bloedvaatjes.

Wat zijn de oorzaken?

Bacteriële infectie:

Het hoornvlies wordt normaliter beschermd tegen infecties door verschillende mechanismen, zoals a) het knipperen van de oogleden, b) het wegspoelen van afvalproducten door tranenvloed, c) een antibacteriële werking van stoffen in de tranen en d) een barrière functie van het buitenste laagje van het hoornvlies (epitheel). Bacteriën en schimmels kunnen dus niet zo maar het intacte oppervlak van het hoornvlies binnendringen. Derhalve komt een bacteriële hoornvliesontsteking niet gauw voor. Echter wanneer er een beschadiging van het hoornvlies is ontstaan (bijv. door een nagel, een tak, of een vuiltje in het oog), kan een bacterie wel eenvoudig het hoornvlies binnendringen.

Ontstekingen kunnen worden veroorzaakt door bacteriën die zich bevinden in de plooi van het slijmvlies (overgang ooglid en oogbol), op de huid of in de neus. De meest voorkomende bacteriën zijn: Stafylococcus epidermidis, Stafylococcus aureus, Streptococcus, Pneumococcus, en Enterobacteriaceae.

De klachten kunnen bestaan uit pijn, roodheid, afscheiding, vermindering van het zicht, en een witte vertroebeling in het hoornvlies (kan vaak met het blote oog gezien worden). De behandeling bestaat in eerste instantie uit het geven van antibiotica in druppels of zalf. Soms wordt een kweek afgenomen om de aard van de bacterie te bepalen.

Virale infectie:

In tegenstelling tot de bacteriële ontstekingen van het hoornvlies kunnen ontstekingen door virussen ontstaan zonder voorafgaande beschadiging van het hoornvlies. Virussen kunnen het intacte hoornvlies wel binnendringen. Bij een virusinfectie is de afscheiding vaak waterig. Er is de epidemische keratoconjunctivitis veroorzaakt door het adenovirus. Dit geeft epitheliale en subepitheliale infiltraten, die na een 6-tal maanden volledig verdwijnen. Er is het herpes simplex virus, dat dendrietenkeratits veroorzaakt. Dit zijn epitheliale defectjes in de vorm van vertakkinkjes.

Infectie met schimmels en gisten (bijv. Candida) en parasieten:

Infecties van het hoornvlies door fungi (schimmels) komen zelden voor. Deze infectie komt het meest voor in (sub)tropische gebieden en in landbouwgebieden. In ontwikkelde gebieden wordt globaal 40%. Men ziet deze infecties vaker in warmere vochtige klimaten, vaak na een ongeval (met plantaardige materialen) of na een chronische oppervlakkige ontsteking.

In een bepaalde studie was de hoornvliesontsteking, tgv deze verwekkers, geassocieerd met: het dragen van contactlenzen (37%), een trauma (25%, bijv. een hout-of metaalsplinter, tuinieren), een aandoening van het oogoppervlak (bijv. droge ogen, na een oogoperatie, chronisch gebruik van antibiotica of steroïden, therapeutische contactlenzen, lichamelijke aandoeningen met verminderde afweer.

Ontsteking door chemicaliën:

Etsende of bijtende stoffen, zoals zuren en alkalische stoffen, kunnen ernstige afwijkingen van het hoornvlies veroorzaken. Het is vaak een arbeidsletsel. In de regel is het oogletsel ernstiger bij alkalische stoffen, dan bij zure stoffen. De alkalische stoffen, (basische stoffen), zoals ongebluste kalk en ammonia, veroorzaken een verzeping van de vetzuren in het oogweefsel waardoor deze stoffen dieper doordringen in de weefsels en een ernstigere beschadiging achterlaten.

Bij een zuuretsing zoals zoutzuur, zwavel of salpeterzuur, ontstaat een samenklontering van eiwitten waardoor een soort barrière gevormd wordt tegen de etsende stof. Hierdoor blijft de schade beperkter dan bij de alkalische stofffen. Het chemisch trauma kan zo ernstig zijn dat er enstige complicaties kunnen ontstaan. Langdurig spoelen met water spoelt de stof uit het oog en vermindert tevens de concentratie van de stof.

Ultraviolette straling (oa lasogen):

Langdurige blootstelling aan electromagnetische straling, meestal UV-straling; kan een oppervlakkige beschadiging van het hoornvlies veroorzaken. Dit wordt ook wel keratoconjunctivitis photoelectrica of lasogen genoemd. Dit kan optreden na onbeschermd lassen, zonnebankgebruik, solarium en reflectie van zonlicht in de sneeuw op grote hoogte. Meestal treden de klachten pas op ongeveer 6-12 uur na de blootstelling. De patiënten komen daardoor meestal 's nachts naar de spoedafdeling.

De klachten kunnen bestaan uit heftige pijn, dichtgeknepen oogleden (blepharospasme), tranenvloed (epiphora), lichtschuwheid (fotofobie), en een branderig gevoel (alsof er iets in het oog zit). Er ontstaan kleine puntvormige beschadigingen van het oppervlakkige deel van het hoornvlies. De behandeling bestaat uit het voorschrijven van een oogzalfverband. De aandoening verdwijnt vanzelf, meestal na 12 à 24 uur.

Trauma/ongeval (bijv. ijzerdeeltjes, planten...):

Allerlei voorwerpen kunnen een oppervlakkige of diepe beschadiging veroorzaken. Een oppervlakkige beschadiging wordt cornea-erosie genoemd. Zo'n beschadiging kan uiteindelijk een ontsteking van het hoornvlies veroorzaken.

Ooglidafwijkingen:

Allerlei ooglidafwijkingen kunnen het hoornvlies beschadigen, bijv. krassende oogharen (trichiasis), uitdroging van het hoornvlies door niet goed sluitende oogleden (bijv. bij een aangezichtsverlamming), een naar binnen of naar buiten gedraaid onderooglid (ectropion of entropion). Speciale vormen zijn de marginale keratitis, en de exposure keratitis. De marginale keratitis wordt veroorzaakt door een bacteriële ontsteking van de ooglidrand. De ontsteking van het hoornvlies wordt meestal veroorzaakt door de afvalproducten van de bactierie die het ooglid heeft geinfecteerd. Er ontstaat een zogenaamde steriele ontstekingsreaktie (infiltraat) aan de rand van het hoornvlies.

De behandeling is erop gericht het aantal bacteriën op de ooglidrand te verminderen dmv ooglidhygiëne en antibiotica. Voor het randinfiltraat wordt vaak een ontstekingsremmer gegeven, bijv een predison-achtige druppel. Exposure-keratitis is uitdroging van het hoornvlies door onvoldoende ooglidsluiting. Hierdoor wordt het oog niet goed bevochtigd en langdurig blootgesteld aan de omgeving. Het hoornvlies droogt ter plekke uit waardoor er een beschadiging kan ontstaan van het oppervlakkige laagje van het hoornvlies. De droge plekjes op het hoornvlies zijn zichtbaar na aankleuring van de traanfilm met fluoresceine. (punctata keratopathie).

Uiteindelijk bestaat er gevaar voor de vorming van een infectie en evenuteel een zweer. Oorzaken zijn .o.a.: een uitval van de nervus facialsis. , een uitpuilend oog, en diverse ooglidafwijikingen (chemisch letsel, na een ooglidcorrectie, een naar buiten gekanteld ooglid...)

Uitval van de gevoelszenuw:de neurotrofe keratopathie of keratitis:

Het hoornvlies heeft gevoelszenuwtjes waardoor het hoornvlies erg gevoelig is. Deze gevoelszenuwtjes zijn afkomstig van de 5e hersenzenuw. Deze zijn belangrijk om het hoornvlies gezond te houden. Uitval van deze 5e hersenzenuw of zneuwtakjes ervan veroorzaakt een gedeeltelijke of volledige gevoelloosheid waardoor afwijkingen van het hoornvlies kunnen ontstaan . Deze afwijkingen bestaan uit een matige tranenfilm, droge plekjes op het hoornvlies, (punctata), of eventueel uiteindelijk een hoornvliesontsteking. Patienten hebben vaak klachten van een droog oog. Oorzaken zijn oa een hersenoperatie, CVA, aneursyma, MS, een gezwel, suikerziekte, infecties.

Contactlenzen:

Een bacteriële hoornvliesontsteking treedt op indien 

• het oppervlakkige deel van het hoornvlies beschadigd is
• indien er een bacterie aanwezig is.

Een epitheeldefect kan ontstaan bij te lang dragen van de contactlens (zuurstoftekort), een te strak zittende lens, een lens met een lage zuurstofgehalte, toxiciteit van contactlensvloeistof of een beschadiging bij het in-en uitdoen van de lens. Een bacterie kan aanwezig zijn in besmette lensvloeistoffen, (bijv bij een te lang in gebruik), lenshouders, of onvoldoende lenshygiëne.

De kans op een keratitis lijkt iets hoger te zijn bij zachte lenzen, extended wear, dag-en nachtlenzen, maar dit is afhankelijk van draagtijd en materiaalsoorten. Een bekende bacterie is de Pseudomonas aeriginosa, die zelfs in gewoon leidingwater kan voorkomen. Het kan in korte tijd tot een zeer enstige hoornvliesontsteking leiden met ernstige gevolgen voor het gezichtsvermogen. Uiteindelijk kan er een perforatie van het hoornvlies ontstaan, waarbij een hoornvliestransplantatie nodig is.

Een infectie met acanthamoebe komt ook, hoewel zelden, voor bij contactlensdragers. Men ziet het vaker bij het schoonmaken van de lenzen met leidingwater en na zwemmen in zwembaden.

Wat is de prognose?

Meestal treedt herstel op van de ontsteking na een adequate behandeling met oogdruppels zoals antibiotica, antivirale middelen en/of steroïden. Na genezing van de ontsteking kan een litteken achterblijven. De plaats van dit litteken bepaalt of het een belemmering vormt voor het gezichtsvermogen. Bij littekens in het centrum van het hoornvlies, die het gezichtsvermogen ernstig belemmeren, kan een hoornvliestransplantatie noodzakelijk zijn.